新型降糖药物疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间内力荐《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制主导作用化疗婴幼儿2型式心血管病症的医疗有系统范本》解读［J］. 中的国大学本目下现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学亚东诊所

收发原作者：李舍予，客座教授，硕士分析生导师

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近年来，汞-葡萄糖相互配合转运蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）激素抑制主导作用作为两种新型式降糖药器物，被多项大样本高质量分析性试实验者实其独立于降糖主导作用的结核病及肺脏维护主导作用。在此背景下，BMJ时代周刊社、世界性范本定下机构MAGIC结论生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学亚东诊所独自一人发起针对全球2型式心血管病症病患者的《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制主导作用化疗婴幼儿2型式心血管病症的医疗有系统范本》（以下缩写短时间内力荐）定下。该范本依据BMJ短时间内力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化工序，以病患者意义为范本格外进一步，开才会讨论来自全球十余个国家遗传性、肺内、大学本目下现代医学、老年现代医学等医疗现代医学医学专家和方法学家编制医疗疑虑定下医疗方式而，并与世界性顶级结论还原团队收集最佳循证现代医学结论。该范本的高度可视化的结论和力荐显现用以为医疗有系统中的的医患都由管理者缺不算了可能才会，而这些用以和贴近医疗的管理者方式恰可能才会对中华民族大学本目下护士的2型式心血管病症医疗缺不算务实的努力。

1、短时间内力荐对SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制主导作用运用于的建议

本短时间内力荐适运用于医疗护士接诊婴幼儿2型式心血管病症病患者时，重新考虑是不是竣工SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制主导作用的医疗场景。在短时间内力荐中的，这两种药器物的必才可不如此一来意味着低血糖或高腹水胆红素水准，而在于弧结核病及肺脏病症危险性，根据病患者5年左右牵涉到结核病、肺脏病症及死亡危险性来进行预报，实质性判断处方。短时间内力荐凸显，应将须要选用经本地数据实验者的满足医疗并不才可要的2型式心血管病症危险性预报模型式来进行弧危险性评估（例如中华民族可参考China-PAR模型式）。而当没有非常适合的危险性预报模型式或模型式不应将用（如China-PAR模型式计算非常复杂，如无用以努力无法在手术室场景有别于）时，短时间内力荐根据医疗护士惯用，定下了简化国际版危险性分层。

无典范高腹水及慢性肺脏病，且心肺生命危险环境因素较不算（不非常少3个）

无典范高腹水及慢性肺脏病，且心肺生命危险环境因素较多（3个以上）

已病人典范高腹水（仅限于结核病或卒中的），且无慢性肺脏病〔仅限于估算肺小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便血浆十二所称肠率≥30 mg/24 h或粪便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性肺脏病，且无高腹水

同时病人高腹水和慢性肺脏病

心肺生命危险环境因素仅限于青年人（成年>60岁）、年长者、高危族群（非裔、非洲裔和西班牙裔）、结核病或肺脏病症家族史、将要吸烟、血脂异常、低血糖支配不难得及腹水支配不难得。其中的血脂、低血糖和腹水支配不难得可参考如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或胆固醇胆固醇（HDL-C）6.5%为低血糖支配不难得，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水支配不难得。

短时间内力荐对于无典范高腹水及慢性肺脏病的2型式心血管病症病患者根据是不是非常少3个心肺病症生命危险环境因素来进行划分：≤3个心肺生命危险环境因素的分组极端于那些具有平均心肺危险性的2型式心血管病症病患者，而>3个生命危险环境因素的分组格外极端于那些心肺危险性高于平均危险性，却低于心肺病症二级预防措施的病患者。

在确认许多人后，短时间内力荐分别给出5条力荐意愿：

在无典范高腹水及慢性肺脏病且心肺生命危险环境因素较不算的2型式心血管病症病患者中的，在重新考虑是不是加用SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制主导作用时，应将与病患者充份讨论其危险性和讨价还价，但不原则上力荐SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制主导作用（偏力荐）。

在无典范高腹水及慢性肺脏病且心肺生命危险环境因素较多的2型式心血管病症病患者中的，应将与病患者充份讨论危险性和讨价还价，力荐重新考虑运用于SGLT-2抑制（偏力荐），而不原则上力荐GLP-1激素抑制主导作用（偏力荐）。

在患结核病或肺脏典范病症之一（而非同时患高腹水或慢性肺脏病）的病患者中的，应将与病患者充份讨论危险性和讨价还价，力荐重新考虑运用于SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制主导作用之一（偏力荐）。

在同时患结核病及肺脏典范病症的病患者中的，原则上力荐SGLT-2抑制（强力荐），在与病患者充份讨论危险性和讨价还价后，也可力荐重新考虑运用于GLP-1激素抑制主导作用（偏力荐）。

当病患者才可在SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制主导作用之间特别强调必才可时，重新直接影响GLP-1激素抑制主导作用的危险性及讨价还价，特别是其给病患者所所致的运用于经济负担（迄今中华民族主要医疗卫生换到在世界上的GLP-1激素抑制主导作用多为每日1~2次皮下注射），格外极端于运用于SGLT-2抑制，但该要求同样并不才可要在与病患者充份讨论危险性和讨价还价后特别强调（偏力荐）。

“强力荐”所称偏袒（这里所称两种新型式降糖药器物）所导致的危险性和讨价还价的关联非常恰当，值得注意大力支持处方（或不处方），在大多数原因下大多数病患者格外才会必才可运用于（或不运用于）该偏袒。这时，医疗护士仅才可恰当介绍处方的目的、危险性和讨价还价以及关的即可。仅当医疗护士断定一些独有原因，或病患者特别提出一些确实的疑虑时，可能才会不采纳该力荐意愿。

“偏力荐”则所称偏袒所导致的危险性和讨价还价并非十分恰当，其并不认为因人而异。例如有些病患者对终末期肺病慢性肾结石的境遇状态特别不能接受，而对死亡的接受程度反而格外高。同时另一些病患者则相反。这种关联被称为病患者的意义观或偏好。这时，并不才可要医疗护士将药器物的危险性和讨价还价电子邮件客观地告知病患者，使其在护士的所称导下信念地特别强调合乎自己要求。这一处理过程被称为医患都由管理者——护士在这一处理过程中的除了关切病患者的管理者本身，务必要认真查问病患者特别强调这一管理者的理由，确保病患者特别强调的管理者充份信念，而非基于不充份电子邮件或独有情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 激素抑制主导作用医疗应将用路径

2、医疗护士如何来进行医疗管理者 当医疗护士重新考虑是不是在婴幼儿2型式心血管病症病患者中的加用SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制主导作用中的的一种时——特别是当低血糖支配不佳，或病状出现变化时（如新病人了结核病或断定粪便血浆十二所称肠率增大或eGFR下降）——医疗护士应将充份重新考虑竣工这两种药器物的危险性和讨价还价。讨价还价方面： （1）SGLT-2抑制对病患者所导致的讨价还价仅限于死亡、非致死性结核病、肺衰竭（并不才可要肾结石）、因中风开刀和严重高低血糖的危险性减缓，同时可能才会导致近2 kg的本体质量下降。 （2）GLP-1激素抑制主导作用的讨价还价与SGLT-2抑制相似，但对中风开刀的维护较偏，而格外可能才会减不算非致死性卒中的的危险性，本体质量平均减不算近1.5 kg，境遇质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2抑制也可能才会导致生殖道染病危险性成倍增大，年长者生殖道染病一般来说为龟头炎，而在女性为非典型。 医疗护士应将充份评估运用于该药器物后牵涉到生殖道染病的危险性，并提前作出预防措施措施。 例如保持每天不不算于1次的才会阴部清扫。 如果牵涉到无故生殖道染病的乏善可陈，不应将忽视，应将及时到诊所求医。 （2）运用于SGLT-2抑制的病患者也有很小的生存率牵涉到心血管病症则有酸中的毒。 应将注意SGLT-2抑制特别的则有或则有酸中的毒，病患者低血糖一般来说无值得注意升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会所致严重危及。 但应将注意提醒病患者因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或并不才可要术前禁食禁饮，则并不才可要根据原因重新考虑是不是才可暂停SGLT-2抑制的运用于，或适当系统对血清β羟丁酸或粪便酮水准，不能因低血糖不高而排除则有的可能才会性。 一旦牵涉到血酮或粪便酮升高，则根据原因作出必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合器物营养。 但在重新直接影响SGLT-2抑制特别则有或则有酸中的毒牵涉到危险性很低，且很不算所致严重后果，因此对于大多数低危险性病患者无才可减不算SGLT-2抑制的运用于。 （3）另外一些分析曾报告SGLT-2抑制可能才会所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增大截肢的危险性，但在本短时间内力荐特别的系统评价中的并未得到证实，迄今尚不足以影响医疗管理者。 （4）2型式心血管病症病患者运用于GLP-1激素抑制主导作用的主要疑虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制主导作用特别胃肠道不良重排将可能才会通过减不算进食，进而改善病患者减重和降糖的药用意义，但医疗护士在消除病患者对处方后引起进食减不算而“营养不良”的疑虑同时，仍应将重视影响病患者境遇质量的胃肠道不良重排将，这些不适对于部分病患者可能才会所致比心血管病症本身格外大的痛苦。 （5）短时间内力荐中的GLP-1激素抑制主导作用的力荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个极为重要原因是由于皮下注射所致的运用于经济负担。 本短时间内力荐在平衡危险性和讨价还价时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制主导作用来进行的。 每周1次皮下注射才会可显著减不算2型式心血管病症病患者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病患者中的长期存在高度异质性，具本体管理者时应将在充份了解病患者的想法后独自一人特别强调管理者。 （6）以往分析曾提出GLP-1激素抑制主导作用可能才会与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和肝脏滤泡细胞癌的危险性增大有关，但这些不良事件牵涉到率很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何运用于短时间内力荐

短时间内力荐的页面国际版针对医疗护士不仅缺不算了可视化论述用以（visual summary），还缺不算了运用于医患都由管理者的MATCH-IT交互用以（）。医疗护士在想向病患者力荐SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制主导作用时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间内检索范本力荐意愿及其依据。这些用以直观简洁，医疗护士运用于时不必像阅读传统习俗范本一样，并不才可要把具本体的力荐内容及病患者潜在的危险性和讨价还价烂熟于心，而后如此一来来进行医疗有系统。这些用以特别非常适合从事非心血管病症专目下的大学本目下护士和普通内目下护士。

当医疗护士在手术室或诊所接诊某一病患者时，首先确定目标许多人分类学，随后有别于到对应将的力荐条目。医疗护士可以短时间内阅读针对该病患者的力荐意愿，如并不才可要来进行医患都由管理者可以游标请注意的结论数据（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种药器物之一所对应将量化的危险性和讨价还价。随后的个本体化重新考虑（individual consideration）中的仅限于了关键有系统应以（practice issue），所称出医疗护士在运用于中的的具本体关的和运用于小即兴。如希望通过该短时间内力荐来进行医患都由管理者，还可以实质性游标页面上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器来进行范本检索。该模拟器可以检索范本全文，其中的的分析结论（research evidence）用以可以缺不算完整的结论数据。而管理者主要用途（decision aids）用以可以努力病患者格外快格外容易的理解其是不是启处方器物所导致的危险性和讨价还价，增大医患对话经济性，使在手术室诊常为诊所床旁实现心血管病症处方的医患都由管理者已是可能才会。

4、如何看做高腹水胆红素和低血糖支配 该短时间内力荐和近年来多项医疗有系统范本中的所有别于的“基于弧危险性的管理者方式”中的，高腹水胆红素和低血糖系统对导致的努力非常极少。在该短时间内力荐中的，低血糖支配不不快仅作为心肺病症的生命危险环境因素之一，运用于划分无典范高腹水及慢性肺脏病病患者的弧危险性分类学。那么，高腹水胆红素和低血糖支配是不是就不极为重要了呢？这个疑虑要从两方面回答。 一方面，高腹水胆红素“达标”（或称翻倍个本体化支配目标）作为心血管病症化疗方案必才可依据的地位无论如何被偏化了。高腹水胆红素近年来已已是心血管病症管理中的最稳定重排将低血糖长期支配的极为重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病患者极为重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅当欠缺PIO时才才会利用替代站起来进行医疗管理者。随着大量心血管病症结核病拮据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制主导作用已有大量PIO的结论，且并没有断定高腹水胆红素或其他支配所称标对其药用意义长期存在显著影响。因此，迄今所有别于的“基于弧危险性”的化疗方式而在循证现代医学上相对基于高腹水胆红素的管理者格外为可靠。如果从在历史上的眼光看做心血管病症的系统对所称标，从过往的粪便糖、空腹低血糖到现在的高腹水胆红素，其医疗意义均具有阶段性。这些替代站起的意义本身是现代医学分析根据其与PIO的特别性赋予的，而随着人类对现代医学和生器物学认识的大大加深，这些替代所称标将大大递归，直到PIO可以直接所称导医疗管理者。医疗护士和病患者应将随时意识到2型式心血管病症的化疗目的是通过预防措施出血改善病患者的境遇质量，格外长病患者寿命，低血糖支配本身仅是一种手段，而并非2型式心血管病症的化疗目的。 另一方面，PIO为建构的医疗管理者近期可以让高腹水胆红素退出在历史上舞台吗？答案显然是不是定的。本短时间内力荐中的，仅重新直接影响结核病、血栓、中风和肺脏等替代站起，而并没有重新直接影响心血管病症的神经细胞危及、眼底危及、心血管病症特别染病和心血管病症的急性出血。这些心血管病症出血的防治并非不极为重要，但仍欠缺一些PIO建构的结论，而在该短时间内力荐中的未本展现出。重新直接影响高腹水及慢性肺脏病为心血管病症最极为重要的病症经济负担来源，在根据该短时间内力荐竣工或不竣工SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制主导作用后，仍才可检查高腹水胆红素和低血糖支配原因，并参考其他医疗有系统范本是不是竣工其他降糖药器物或胰岛素。 5、其他处方关的 短时间内力荐还介绍了其他有系统应以（practice issue）。例如，运用于SGLT-2抑制时可重新考虑多饮水，以避免呕吐和预防措施脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应将运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有肺功能衰竭或已在接受肾结石则不应将继续运用于SGLT-2抑制。GLP-1激素抑制主导作用应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制主导作用单独运用于均不引起低低血糖，但如与其他长期存在低低血糖危险性的药器物（如胰岛素或磺脲类）联用时可能才会才会有低低血糖危险性。因此，在低血糖达标或接近达标的2型式心血管病症病患者中的竣工两种药器物之一，则应将注意将有潜在低低血糖危险性药器物的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、论述 SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制主导作用可以有效减缓婴幼儿2型式心血管病症病患者的高腹水及慢性肺脏病危险性，但也长期存在潜在的危险性和处方经济负担。医疗护士应将充份重新考虑病患者的实际原因及确实偏好，都由定下合乎病患者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制主导作用化疗婴幼儿2型式心血管病症的医疗有系统范本》BMJ短时间内力荐为中华民族大学本目下护士在医疗有系统中的选用这两种药器物缺不算参考，并可作为医患都由管理者的主要用途用以。

医学专家关的

李舍予，现代医学博士，中国大学亚东诊所遗传性糖类目下客座教授，硕士分析生导师。泸州学术和技术党委书记后备接班人（第十三批），中国大学亚东诊所中的国循证现代医学中的心循证评价与短时间内范本分析室副主任/中的国MAGIC中的心督导负责人，中的华心血管病症分析才会高腹水与心血管病症学组主任，泸州预防措施现代医分析才会遗传性糖类性病症应对联谊才会副主任主任，泸州现代医分析才会心身现代医学专委才会主任，泸州医师协才会遗传性糖类目下医师联谊才会秘书长，泸州医促才会肝脏及甲状旁腺病症专委才会常务主任，泸州医促才会心血管病症及糖类性病症专委才会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊物编辑委员才会，《中的国大学本目下现代医学》时代周刊青年编辑委员才会，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文学术刊物审稿人。主持国家自然目下学基金、泸州目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一原作者或收发原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊物发表论文数十篇，曾作为医疗任主席筹划定下世界性心血管病症医疗有系统范本。

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编辑 | 张小龙